Valutazione funzionalità oculare

Gli occhi sono importanti nell’equilibrio posturale.

L’importanza che rivestiva il recettore oculare nella postura erano note già nel 1800 , studiosi come  Romberg prima  e De Cyon poi , per primi hanno riconosciuto il ruolo della propriocezione oculomotrice. In seguito ai molti studi condotti fino ad oggi, si riconosce un ruolo primario dell’occhio nel mantenimento e nell’alterazione della postura.

Una motivazione scientifica che prova la correlazione funzione visiva-postura sta nel fatto che circa il 20% delle fibre nervose provenienti dagli occhi non giungono immediatamente alla corteccia visiva, ma partecipano ai meccanismi motori e posturali del corpo formando sinapsi con neuroni provenienti dalle aree motorie.

Questo dato fornisce una motivazione neurofisiologica sull’importanza della visione nei meccanismi di equilibrio e di orientamento spaziale.

Aronson nel 1958 egli constatò dei fatti interessanti circa la postura caratteristica riscontrata nei soggetti con problemi visivi.

Infatti, egli osservò i seguenti fenomeni:

  • i miopi tendevano ad inclinare la testa indietro, portando il mento in su;
  • gli ipermetropi tendevano a inclinarla in avanti,
  • gli anisometropi avevano la tendenza a ruotare la testa,( capacità refrattiva asimmetrica) .
  • gli esoforici tendevano a ruotare le scapole verso l’interno,
  • gli exoforici a ruotare le scapole verso l’esterno,
  • ed infine gli astigmatici inclinavano la testa.

L’IMPORTANZA DEI MOVIMENTI OCULARI.

La stabilità visiva promuove un buon tono-posturale in ogni direzione di focalizzazione mediante i muscoli oculo-motori. I muscoli oculomotori estrinseci oltre a collaborare con i muscoli intrinseci e delle palpebre, cooperano sinergicamente anche con i muscoli del collo e di tutto l’apparato muscolare, in particolar modo con il muscolo trapezio e il muscolo sternocleidomastoideo(SCM).   Meccanicamente la contrazione del retto superiore e dello SCM determina lo spostamento della testa all’indietro mentre la stimolazione dello SCM e dello Splenio determina un movimento oculare di versione orizzontale.    La stimolazione del retto mediale di un lato e il retto laterale del lato opposto determina un’inclinazione del corpo dal lato del retto mediale. Potremmo dire che l’oculomotricità , svolge la sua funzione propriocettiva assistita dalla propriocettività dei muscoli della testa e del collo.

SQUILIBRI POSTURALI PRODOTTI DA CAUSE VISIVE

– DEFICIT DI CONVERGENZA OCULARE

La convergenza è un movimento fondamentale nella messa fuoco di oggetti posti ad una distanza prossimale. Nel momento in cui si esercita uno sforzo in convergenza siamo in presenza di insufficienza di convergenza. Questo disturbo della visione binoculare, è associato a molteplici sintomi , tra i più’ diffusi : mal di testa, visione offuscata, visione doppia, scarsa attenzione nella lettura, affaticamento visivo, visione doppia, frequente perdita del rigo, sfregamento degli occhi, chiusura o copertura di un occhio, sonnolenza durante attività prossimali, difficoltà a ricordare ciò che è stato letto, strabismo eccetera.

Le cause del difetto di convergenza possono essere primarie e/o secondarie:

Fra le cause principali sono possibili: frattura del rachide, sofferenze fetali, traumi cervicali, distorsioni cervicali .

Le cause secondarie sono solite essere legate a problemi occlusali dovuti a precontatti, epatiti , antidepressivi .

Questi difetti sono tra le prime cause di instabilità di posturale; l’ipoconvergenza sviluppata e/o indotta altera la postura attraverso due modi:

1 CIRCUITO CORTO : in questo senso viene limitata la rotazione del capo dal lato dell’occhio ipoconvergente, questo riflesso è innescato    dalla stimolazione dei fusi neuromuscolari del muscolo retto esterno che è ipertonico.

2 CIRCUITO LUNGO: in questo senso, in seguito nell’intervento dei nuclei centrali e cervelletto, si ha una posteriorizzazione della spalla sinistra nel destrimane, o della spalla destra nel mancino.

DISTURBI DELLA VISIONE BINOCULARE : LE ETEROFORIE

L’ortoforia è una condizione in cui gli assi visivi soddisfano una parallelismo per la visione da lontano, e sono perfettamente convergenti per la visione da vicino. Quando ciò non si verifica, assenza di ortostatismo, siamo in presenza di un Eteroforia.

Esse sono per l’ appunto delle deviazioni degli occhi, non manifeste, ossia sono compensate dal sistema fusionale motori; devono essere distinte dagli strabismi manifesti in cui gli occhi risultano sempre disallineati in una determinata direzione.

Le eteroforie vengono divise in tre gruppi: orizzontali, verticali e torsionali.

 Le orizzontali sono : le esoforie e le exoforie.

  • L’esoforia è una condizione in cui gli occhi tendono tendenzialmente a fissare un punto più’ vicino a quello rispetto quello di riferimento infatti essi danno una forte predisposizione ad iperconvergere. Le cause primarie sono molteplici ma in un range ristretto si possono accomunare alla presenza di : ipermetropia non corretta e/o miopia elevata, traumi o per uno stato emotivo alterato tanto è vero che si presenta sempre come un atteggiamento di introversione verso lo spazio intorno.
  • L’exoforia invece è una condizione in cui tuttavia l’oggetto d’interesse è visto più’ lontano rispetto al target; in quest’altro caso gli occhi ruotano verso l’esterno. L’exoforia può essere una manifestazione da insufficienza di convergenza, in questo caso perché gli occhi non riescono a volgersi l’uno verso l’altro oppure da eccesso di divergenza.

In presenza di questa disfunzione visiva si possono verificare diverse peculiarità: spalla più’ alta e spostata all’indietro, testa inclinata da un lato, rotazione del capo, cefalee serali, gamba corta, sensazione di bruciore oculare e lacrimazione, diplopia serale etc.

Le forie verticali : iper ed ipoforia

Nell’iperforia gli occhi tendono a deviare in alto   viceversa per l’ipoforia,  rappresentano un anomalia binoculare più’ complessa rispetto alle forie orizzontali. La posizione della deviazione viene riferita in relazione all’occhio fissante, ovvero si definirà iperforia la posizione più elevata dell’occhio deviato rispetto al  fissante, ipoforia la posizione più abbassata.

La componente torsionale si può identificare mediante il movimento dei vasi sanguigni perilimbari, che testimoniano una rotazione , ovvero definiremo in ciclo foria la rotazione del margine limbare superiore verso il naso, ed excicloforia la rotazione verso la tempia. I sintomi di questa disfunzione non sono tanto differenti dalle altre anomalie binoculari, ma a differenza di queste, sono manifeste se il loro valore supera le 2,4 dt ,date le scarse capacità fusionali verticali e inoltre può “nascondersi” dietro una forma radicata di posizione anomala del capo.

 

 

DISTURBI INDOTTI DALLA CENTRATURA DI LENTI OFTALMICHE

 L’assetto posturale può essere alterato non solo da disturbi della visione binoculare, ma anche da un decentramento errato della lente.

Secondo uno studio condotto nello scorso secolo (ROOL 1987) si è dimostrato che lenti mal centrate comportano degli effetti posturali evidenti come la rotazione/inclinazione del capo.

Quando non si presenta questa condizione si viene a generare un effetto prismatico direttamente proporzionale al potere diottrico e al decentramento.

La legge fisica che regola questo fenomeno si chiama formula di Prentice: PΔ = h(cm) x Dt

Se il centro della lente non è posizionato correttamente, l’immagine attraverso la lente si sposterà in una direzione errata e con essa anche i nostri occhi che si muoveranno in una direzione in cui non si presenta effettivamente l’oggetto d’interesse. Questo porta una tensione a livello dei muscoli estrinseci che tendono a lavorare maggiormente, ai fini di correggere         le         deviazioni       attraverso       dei compensi di natura propriamente posturale.

VALUTAZIONE  OPTOMETRICA  NELL’AMBITO  POSTURALE. 

 Come è possibile differenziare problematiche posturali correlate alla visione e/o alterazioni visive di derivazione posturale?

Attraverso una serie di Test optometrici funzionali, e con opportune collaborazioni professionali, è possibile riconoscere la causa primaria di tali disturbi . 

Tra  i vari test elenchiamo :

  • Valutazionedifferenziale di una PAC
  • CoverTest
  • Testdi Bortolin
  • Testdel punto di convergenza
  • Testdegli indici

  TEST VISUO-POSTURALE PER LA VALUTAZIONE  DIFFERENZIALE DELLA PAC.

 Il test Visuo-posturale Intervision è stato ideato e testato da anni presso l’area sanitaria di Intervision TM . Questo test è fondamentale per distinguere la natura della posizione anomala del capo (PAC) , ovvero se essa è un torcicollo oculare o un torcicollo derivante da altre compartimenti corporei. 

Consta di tre fasi principali :

 FASE : Si valuta la propriocezione corporea in assenza del recettore oculare. All’esaminato si chiede di chiudere gli occhi e di eseguire un movimento della testa e di ricomporsi posizionandosi in una posizione comoda . In questa fase si possono osservare tre diverse situazioni:

– Se il capo si raddrizza, la causa è primaria è a carico del sistema visivo

– Se il capo resta nella posizione iniziale della PAC il sistema visivo non è la causa primaria.

– Seil capo non mantiene la stessa posizione iniziale della PAC e non torna dritto , la problematica è a carico di più componenti.

 

 FASE: Questa fase si effettua solo se il soggetto mantiene la posizione anomala del capo anche ad occhi chiusi.  Ora si  vuole valutare l’implicazione del sistema vestibolare e, l’eventuale riadattamento a carico del Sistema Tonico Posturale. 

Possono verificarsi le seguenti situazioni:

  • Seil capo si raddrizza,i recettori vestibolari non si sono adattati alla PAC,ed inviano al STP informazioni destabilizzanti per l’equilibrio.
  • Seil capo rimane nella stessa posizione iniziale o cambia e non torna dritto,i recettori vestibolari informano il STP di una nuova posizione spaziale del capo che tuttavia non corrisponde alla posizione di equilibrio.

  FASE: Si valuta quanto infierisce il recettore oculare sulla PAC. Si esegue facendo leggere al soggetto la massima linea ottotipica risolvibile, e poi viene proposta la lettura di una linea ottotipica superiore al massimo  risolvibile.

Si possono evincere diverse situazioni :

  • Se il capo non si raddrizza e resta nella posizione iniziale il sistema visivo gioca un ruolo nella presenza di PAC, assieme ad altri sistemi recettoriali.
  • Seil capo cambia la posizione ma non torna dritto la causa è asserita a molteplici fattori.

 

COVER TEST

Il cover test rappresenta uno dei test più’ validi nell’indagine della visione binoculare. Il test consiste nell’interruzione della visione binoculare, occludendo uno dei due occhi ,e nell’ osservazione del comportamento motorio di uno e/o entrambi. Il cover test deve essere eseguito sia per lontano che per vicino, da lontano la mira è posta a 5 metri nel secondo caso a 40 cm dal soggetto esaminato. Si effettua unilateralmente e bilateralmente .

 1) cover test unilaterale         serve principalmente a determinare eventuali tropie. In questo caso si osserva sempre il comportamento dell’occhio non occluso. La procedura consiste nel far osservare all’esaminato una mira con l’occhio non occluso. Tolto l’occlusore si osserva il comportamento dell’occhio fissante. Se non è avvenuto alcun riallineamento,si può scongiurare la presenza di strabismo.

 2)cover test unilaterale: serve per determinare la presenza di deviazioni latenti. In questo caso,si osserva il comportamento dell’occhio occluso al momento in cui viene scoperto.                  Se l’occhio occluso non effettua movimenti compensatori,siamo in condizioni di ortoforia,caso inverso possiamo assistere a recuperi nasali(exoforia) o tempiali(esoforia).

 3) cover test alternato: è utile per determinare l’ampiezza della deviazione latente e/o manifesta. E’ definito alternato perché la procedura si svolge spostando fisicamente l’occlusore da un occhio all’alto a distanza di qualche secondo. Se si verifica ortoforia non si necessita di alcun prisma per neutralizzare il movimento,nel caso di exo/esoforia è necessario l’utilizzo di quest’ultimo. Si può verificare che il valore del prisma inserito neutralizzi il movimento oppure che lo compensi parzialmente o che induca un inversione.

  

 TEST DI BORTOLIN

 

Questo test permette la valutare, disturbi della visione, indotti per fenomeni adattativi del capo. In particolare     questo     test     è     nato     per     valutare l’interferenza fra l’astigmatismo e la postura; nello specifico con quale posizione del capo il soggetto cerca di compensare il vizio refrattivo. Il test di Bortolin si svolge con l’ausilio di un disegno.

 Procedura del test:

 1 Valutare quale sia l’occhio dominante spaziale;

 2 Il soggetto esaminato è seduto e l ’esaminatore è a 2 metri da esso, mantiene il cartoncino fermo e posto alla stessa altezza visiva del soggetto;

 3 Si effettua con la correzione abituale o senza;

4 S’informaal soggetto che le linee sono tutte uguali e che deve segnalare ogni piccola variazione intuita tra esse.

 Il test consta di diverse fasi,le prime determinano la presenza o meno di astigmatismo,le successive analizzano i vizi posturali e l’ultima fase serve per determinare la strategia di trattamento da adottare. 

 FASE :          Come appaiono le linee verticali e orizzontali in termini di nitidezza? Se il soggetto afferma di notare una differenza fra le verticali e le orizzontali,si procede a ruotare il cartoncino e si propone nuovamente la  domanda. Se il soggetto conferma la risposta data precedentemente,siamo in presenza di astigmatismo mentre se questo esita a rispondere il test non risulta valido e deve essere rieffettuato. In questa fase l’esaminatore analizza come il soggetto si rapporta nello spazio . Si ripropone la domanda precedente. Si effettua la prima procedura ma con l’unico accorgimento di coprire alternativamente gli occhi. Se il soggetto risponde con ambo gli occhi sempre con la stessa preferenza è confermata la presenza di astigmatismo. Nel caso vi sia una differenza di nitidezza delle linee tra i due occhi,bisogna distinguere la risposta tra l’occhio dominante e il controlaterale.

  FASE : Si chiede al soggetto di porsi nel modo appropriato per vedere il disegno completamente nitido. Questa operazione viene effettuata con gli occhi aperti,con solo l’occhio dominante o solo con l’occhio controlaterale. Con questa fase si può definir meglio l’interferenza fra il sistema visivo e posturale evidenziando eventuali problemi posturali connessi a disturbi della visione.

  FASE: Se nella fase precedente si evince che il problema è a carico dell’assetto posturale, non si procede con correzioni oftalmiche, ma si deve trattare prima il problema principale e solo successivamente si propone una correzione adeguata. Alla fine dopo la correzione dei problemi posturali e visivi il soggetto dovrebbe vedere nitidamente tutto il disegno.

 

TEST DEL PUNTO PROSSIMO DI CONVERGENZA.

 Il test valuta la capacità di convergenza oculare ovvero la misura del Punto Prossimo di Convergenza (PPC), il punto più vicino cui gli occhi possano convergere mantenendo una visione singola. Prima d’iniziare il test,è buona norma far indossare al soggetto l’eventuale correzione abituale. In questa procedura s’invita l’esaminato a mettere a fuoco la sfera di Wolff posta a 50 cm dagli occhi, avvicinandola lentamente alla radice del naso; si riferisce d’informare l’esaminatore quando si percepisce lo sdoppiamento dell’immagine.      Questo sarà il punto di rottura che si misura con un righello. Può succedere che il soggetto non noti alcun sdoppiamento, in quanto va incontro a soppressione di uno dei due occhi. 

La fase successiva consta nel valutare il punto di recupero; invitiamo l’esaminato di riferire quando vede nuovamente una singola immagine della mira e si procede con la misura. I valori ottimali di rottura e recupero sono circa 5 e 10 cm. Un valore di rottura fino a 10 cm può ritenersi ancora accettabile ma un dato superiore fa presagire un deficit a livello del sistema delle vergenze. Per i valori di recupero,è accettabile un valore fino a 15 cm e non oltre. Il punto prossimo di convergenza si avvicina nell’eccesso    di     convergenza          e     si     allontana     dell’insufficienza     di convergenza, nell’affaticamento binoculare e con l’uso di alcuni farmaci. 

Durante il test bisogna osservare e annotare diversi aspetti tra cui: 

  • rotazionie/o inclinazioni della testa;
  • sepercepisce o meno la diplopia; 
  • annotare l’atteggiamento  del soggetto come il serrare i denti,contrarre in muscoli facciali,fessurare le palpebre;
  • annotare se il soggetto riscontra cefalea,problemi di fissazione, bruciore oculare.

 

TEST DEGLI INDICI.


 E’     un     test     neuro-posturale     che     verifica     l’alterazione    del     sistema oculomotore e/o della colonna vertebrale ( rachide cervicale) . Consta di quattro fasi,in cui il soggetto è posto sempre all’impiedi. 

 FASE : Si effettua il test di base : si chiede di portare nel modo più spontaneo possibile braccia ed indici protesi in avanti e si osserva la loro posizione .

  FASE: Si effettua il test oculocefalogiro,: si chiede di ruotare testa ed occhi,come per guardare dietro di sé, e allo stesso momento di portare braccia ed indici protesi in avanti. Nella condizione ottimale gli indici restano allineati,caso contrario si deve proseguire con i test successivi.

 FASE : Si effettua il test oculogiro:si chiede di ruotare gli occhi,come per guardare di lato,e si richiede di riposizionare gli indici in avanti. In questo caso la condizione di normalità si ha se l’indice controlaterale arretra. Se ciò non avviene si presegnala una disfunzione nell’oculo-motricità .

 4° FASE: Si effettua il test cefalogiro: si chiede di ruotare la testa mantenendo la visione centrale,e di portare in avanti gli indici a braccia tese. In condizioni normali,dovrebbe arretrare l’indice omolaterale,se ciò non accade siamo di fronte ad una disfunzione a carico del tratto cervicale.